フィジカルチェック登録

■検体番号：

■機関ID：医療機関、提携会社のIDを記入ください。

※一般の方は009

■機関名：

■申込日：
※2022年4月1日を20220401で入力お願いします。

■氏名：

■ふりがな：

■生年月日：
※1998年4月1日を19980401で入力お願いします。

■性別：

■妊娠について（女性のみ）

■郵便番号
※〒123-4567を1234567で入力お願いします。

〒

■住所1：都道府県

■住所2：市区町村・番地

■建物名・号室：

■電話番号：
※012-3456-7890 を01234567890で入力お願いします。

■Eメール：

■何回目の検査になりますか？

■検体採取日：
※2022年4月1日を20220401で入力お願いします。

■検体採取場所：

■毛髪の状態

■上記の時期